Analisis Fator Penyebab Pending Klaim BPJS Kesehatan pada Rawat Jalan Layanan Unggulan

Abstract

Pembiayaan pelayanan kesehatan di Indonesia sangat bergantung pada mekanisme klaim BPJS Kesehatan, sehingga kelancaran proses klaim menjadi aspek penting bagi keberlangsungan operasional rumah sakit. Namun, masih sering terjadi pending klaim yang menghambat pembayaran dan memengaruhi arus kas. Data tahun 2024 menunjukkan terdapat 796 kasus pending klaim pada layanan unggulan rawat jalan di Rumah Sakit Permata Kota Cirebon. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor penyebab pending klaim berdasarkan aspek koding, medis, dan administrasi. Penelitian ini menggunakan metode kuantitatif dengan desain deskriptif. Sampel penelitian adalah seluruh data pending klaim pada layanan unggulan (mata, THT, dan jantung) tahun 2025 dengan menggunakan teknik total sampling sejumlah 23.020 data pending klaim. Data diperoleh melalui rekapitulasi hasil konfirmasi data bulanan, kemudian dianalisis menggunakan distribusi frekuensi dan persentase. Hasil penelitian menunjukkan bahwa faktor dominan penyebab pending klaim adalah aspek koding dengan persentase sekitar 79%–81% pada seluruh poli, diikuti aspek administrasi sebesar 15%–16%, dan aspek medis sekitar 3%–4%. Kesimpulan penelitian ini adalah aspek koding menjadi faktor utama penyebab pending klaim.